La Técnica de reproducción asistida

Se designan Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) a todas aquellas técnicas por medio de las cuales se trata de aproximar de manera artificial a las gametas femenina (óvulos) y masculina (espermatozoides) con el objeto de lograr el embarazo.

Estas técnicas suelen usarse cuando los métodos  médicos o quirúrgicos no están aconsejados o no han sido exitosos.
Las primeras técnicas de reproducción asistida se desarrollaron para el tratamiento de casos de infertilidad del hombre, como problemas coitales o baja movilidad de los espermatozoides, asistiendo al depósito de los mismos en la vagina. Estas técnicas de inseminación vaginal fueron luego sustituidas por las inseminaciones cervicales e intrauterinas, a fin de aproximar más los espermatozoides al óvulo.
Las Técnicas de Reproducción Asistida se pueden catalogar en:

De Baja Complejidad: cuándo la unión entre óvulo y espermatozoide se ejecuta dentro de la trompa de Falopio.
• Coito programado
• Inseminación intrauterina
De Alta Complejidad: cuándo la unión entre óvulo y espermatozoide se da dentro del laboratorio, lo que involucra la necesidad de extraer los óvulos del organismo de la mujer.
• Fertilización in vitro
• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
Técnica de baja complejidad

Coito Programado
Es el modo más simple. Consiste en una motivación leve de la ovulación y controles ecográficos periódicos que tienen el objeto de conocer el número de folículos presentes en los ovarios y de proyectar el momento adecuado para tener relaciones sexuales.
Inseminación Intrauterina o artificial (IIU)
Es una técnica intensamente sencilla que se define como el depósito de espermatozoides en forma no natural en el tracto reproductivo de la mujer, en el instante próximo a la ovulación, con la finalidad de conseguir un embarazo.
Para la realización de esta técnica se solicitan la integridad anatómica de por lo menos una trompa de Falopio y una buena congregación de espermatozoides móviles.
La inseminación intrauterina entiende distintas etapas. La primera es la estimulación de la ovulación para lograr el desarrollo de varios folículos conjuntamente con el monitoreo ecográfico que admite conocer el número y tamaño de los mismos a medida que se van desarrollando.  Una vez que los folículos lograron determinado tamaño, se aplica una inyección (HCG) que consiente la maduración final y la ovulación. Cerca de 36 horas después de esta aplicación se efectúa la inseminación. Para esto el esposo debe conceder una muestra de semen que se procesa para apartar los espermatozoides de buena calidad que serán colocados mediante una cánula delgada en el interior de la cavidad uterina.
Técnica de alta complejidad

Fertilización In Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV-ET)
Es la técnica superior de este tipo de tratamientos. En ella la fertilización del óvulo por el espermatozoide se causa en un medio artificial -el laboratorio-, pero el proceso de fertilización es totalmente natural, ya que se instalan un promedio de 50000 espermatozoides cerca del óvulo, que es penetrado naturalmente por uno de ellos. Así se forman los embriones, que se conservan en cultivo en el laboratorio entre 2 y 5 días y luego son trasladados a la cavidad uterina por medio de un delgado catéter, mediante un procedimiento sencillo e incruento.
Esta técnica fue desarrollada primariamente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, con el correr del tiempo, las indicaciones fueron ampliándose y reuniendo todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometriosis, dificultades inmunológicas, esterilidad sin causa aparente, etc. y se han agregado algunos procedimientos como la criopreservación embrionaria, las técnicas de micromanipulación, la recuperación de espermatozoides, el cocultivo, el assisted hatching, el diagnóstico genético preimplantacional, etc.
Los pasos de la FIV incluyen la hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo ecográfico de la ovulación, el recobro de los ovocitos, la fertilización y cultivo embrionario, la transferencia de los embriones al útero y el mantenimiento de la fase lútea.
Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
La ICSI reside en la inyección de un único espermatozoide en el interior del óvulo. Para realizar esto se efectúa un procedimiento igual al que se describió previamente para la FIV con un único cambio en la etapa de fertilización: en vez de incubar los espermatozoides con el óvulo, éste es administrado para colocar un espermatozoide en su interior. Esta técnica ha abierto una importante posibilidad terapeútica, especialmente para la esterilidad conyugal de origen masculino. Hombres que hasta hace pocos años tenían como únicas opciones la adopción, la inseminación con semen de banco o la resignación, hoy tienen la posibilidad de un embarazo.
Criopreservación de embriones

Como se vio previamente, las operaciones de reproducción asistida suelen efectuarse con una hiperestimulación ovárica controlada a fin de lograr un buen número de óvulos y embriones. Constantemente el número de embriones que se transfiere está entre 2 y 4, según la calidad embrionaria y la edad de la mujer. Si hubiese más embriones de los deseados para transferir, se pueden acumular por medio de una técnica denominada criopreservación, que consiste en conservar los embriones a muy bajas temperaturas, por lo que todas las funciones celulares se detienen pudiendo guardar en este estado durante muchos años. De esta manera, los embriones criopreservados pueden ser descongelados y usados un tiempo después.
Las ventajas de la criopreservación son varias: permite contar con una opción para los embriones que no se desean transferir a fin de evitar el riesgo del embarazo múltiple, y además permite incrementar las tasas de embarazo del procedimiento. Esto último se debe a que se están transfiriendo embriones conseguidos en ciclos previos, como si la pareja realizase más de un ciclo de reproducción asistida. También se reducen los costos, ya que para la transferencia de los embriones criopreservados no son necesarias la hiperestimulación ovárica, la recuperación ovocitaria y la fertilización.
La transferencia suele realizarse durante un ciclo ovulatorio normal de la mujer.
Cultivo a Blastocisto

Esta técnica ha creado un gran interés durante los últimos años, ya que las técnicas convencionales exigen que la transferencia de los embriones se efectúe dentro de los 2 ó 3 días de la aspiración de los óvulos.
Los medios de cultivo convencionales no eran capaces de aguantar el desarrollo hasta este estadío, por lo que las transferencias se ejecutaban obligatoriamente dentro de ese plazo, con los embriones en estadío de 4 a 8 células.
En la actualidad el cultivo puede extenderse por más tiempo ya sea mediante el uso de medios secuenciales, que muestran las necesidades metabólicas cambiantes del embrión, o mediante el cultivo de los embriones en presencia de una monocapa de células "nodriza" (co-cultivo).
Inicialmente la transferencia de embriones en estadío de blastocisto se asoció a tasas de embarazo extraordinariamente altas. Estudios recientes muestran que utilizando diversos parámetros de clasificación embrionaria al momento de elegir los embriones a transferir, las ventajas del cultivo a blastocisto se limitan a un grupo restringido de pacientes.
Cocultivo
En la técnica del cocultivo los embriones se incuban con otras células o con medios especiales, lo que admite mantenerlos durante más días in vitro (en la incubadora) desarrollándose y creciendo.
De esta manera sólo los embriones de buena calidad y aptos alcanzarán su evolución hasta el estado denominado de blastocisto. Esto permite la transferencia de un menor número de embriones, lo que reduce el riesgo de embarazo múltiple, pero con mayor potencial de desarrollo para aumentar las posibilidades de embarazo
Eclosión asistida (Assisted hatching)
Los embriones están rodeados de una membrana glicoproteica denominada zona pelúcida, de la cual deben desprenderse para poder colocarse en el endometrio. Esto sucede una vez que el embrión ha logrado la etapa de blastocisto y se encuentra en la cavidad uterina. La eclosión se origina al adelgazarse la zona pelúcida por acción de sustancias producidas por el endometrio y por el mismo embrión. Existen evidencias de que algunos embriones pueden escasear de la habilidad para adelgazar y desprenderse de la zona pelúcida. Por esta razón se diseñó un procedimiento de micromanipulación denominado eclosión asistida en el cual se efectúa una pequeña grieta en la zona pelúcida antes de la transferencia, a fin de facilitar el desprendimiento de la zona y la consecuente implantación.
Esta técnica suele realizarse en embriones de mujeres de más de 37 años, en embriones con zona pelúcida engrosada y en pacientes con fallas previas de FIV en las que se transfirieron embriones aparentemente de buena calidad y no implantaron.
Diagnóstico Genético Preimplantatorio (PGD):
Es un procedimiento que accede a estudiar la constitución genética del embrión antes de transferirlo. Generalmente reside en la biopsia de una o dos células del embrión en estadío de 8 células, para su posterior análisis por distintos métodos (FISH, PCR). Se utilizan técnicas de diagnóstico rápido que permiten la cesión del embrión en estadío de blastocisto.
La utilidad del diagnóstico genético preimplantatorio es limitada: sólo permite fundar la presencia o ausencia de la anomalía concreta que se busca, y no permite apartar otras alteraciones. Está acertado sobre todo en enfermedades genéticas ligadas al sexo, como la hemofilia, o en casos de abortos de repetición.
Donación de óvulos

Se utiliza cuando la mujer no puede originar óvulos o produce óvulos de mala calidad, incapaces de originar un embrión viable. Este proceso reside en la fecundación de los óvulos de una donante anónima con el semen del marido de la paciente, logrando embriones en el laboratorio y transfiriéndolos al útero. La receptora es tratada con una medicación que prepara el útero para recoger los embriones y permitir su desarrollo.
Los óvulos pueden proceder de las mismas mujeres que están realizando un procedimiento de FIV y tienen óvulos sobrantes que aceptan donar o de donantes que no son pacientes del programa de FIV, debiendo en esta realidad estimularles la ovulación y realizarles la punción para obtener los óvulos. Previamente, la donante ejecuta un chequeo y estudios de salud de acuerdo a los Protocolos del Programa de Ovodonación.
Todas las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad colaboran sus diferentes pasos. Sólo difieren en el método de laboratorio a usar y en el momento y lugar de la transferencia de gametos y/ o embriones.



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